L'obésité: est-ce qu'on peut juste se foutre la paix?

On parle souvent d’obésité comme si tout se résumait à une équation simple : manger moins, bouger plus, perdre du poids. Comme si le corps était une calculatrice. Comme si la volonté suffisait.

Mais la réalité est beaucoup plus complexe.

L’obésité soulève de vraies questions de santé publique. Elle est associée à un risque accru de diabète de type 2, de maladies cardiovasculaires et d’autres problèmes de santé. En même temps, réduire une personne à son poids, ou présumer de sa santé à partir de sa silhouette, est scientifiquement fragile et humainement dommageable.

Alors, est-ce qu’on peut se foutre la paix avec l’obésité?

La réponse courte : oui, on peut arrêter de faire la guerre aux corps. Non, on ne devrait pas arrêter de s’intéresser à la santé.

Le problème avec l’IMC

L’indice de masse corporelle, ou IMC, est souvent utilisé pour classer les personnes selon leur poids : poids normal, embonpoint, obésité. Il se calcule simplement avec le poids et la taille.

Le problème, c’est qu’il ne dit pas grand-chose sur la santé réelle d’une personne.

L’IMC ne distingue pas la masse musculaire de la masse grasse. Il ne dit rien sur la condition physique, la tension artérielle, le cholestérol, la glycémie, la qualité de l’alimentation, le sommeil, le stress, les médicaments, l’histoire de poids, les troubles alimentaires, le niveau d’activité physique ou les conditions de vie. Il ne dit pas non plus où se situe le tissu adipeux dans le corps.

Or, cette distribution compte beaucoup.

Dans l’étude INTERHEART, menée auprès de plus de 27 000 personnes dans 52 pays, le rapport taille-hanches était plus fortement associé au risque d’infarctus du myocarde que l’IMC. L’association entre l’IMC et l’infarctus devenait beaucoup plus faible après ajustement pour la distribution abdominale du poids et disparaissait après ajustement pour d’autres facteurs de risque. Autrement dit, ce n’est pas seulement le poids qui compte, mais aussi où l’excès d’énergie est stocké.

Une grande étude prospective menée dans la cohorte EPIC-Norfolk arrive à une conclusion semblable : les indicateurs d’obésité abdominale, surtout le rapport taille-hanches, prédisaient plus fortement et plus constamment le risque de maladie coronarienne que l’IMC chez les hommes et les femmes.

Bref, l’IMC peut être utile pour suivre des tendances populationnelles, mais il est insuffisant pour juger la santé d’une personne.

Tous les tissus adipeux ne se valent pas

Le gras n’est pas seulement une réserve passive d’énergie. C’est un tissu vivant, actif, qui communique avec le cerveau, les muscles, le foie, le système immunitaire et plusieurs hormones.

Et surtout, il ne se distribue pas de la même façon chez tout le monde.

Le tissu adipeux sous-cutané, situé sous la peau, par exemple aux hanches, aux cuisses ou aux bras, semble généralement moins dommageable sur le plan métabolique. Le tissu adipeux viscéral, situé plus profondément dans l’abdomen, autour des organes, est davantage associé à la résistance à l’insuline, au diabète de type 2, aux maladies cardiovasculaires et à certains marqueurs inflammatoires.

C’est pourquoi le tour de taille peut parfois être plus informatif que l’IMC pour estimer certains risques de santé. Le rapport de l’INSPQ sur l’obésité abdominale au Québec rappelle que le tour de taille est plus étroitement associé que l’IMC au risque de diabète de type 2 et de maladies cardiovasculaires dans plusieurs grandes études épidémiologiques.

Au Québec, pour la période 2009 à 2013, environ 40 % des adultes de 18 à 74 ans présentaient une obésité abdominale selon les seuils utilisés par Santé Canada, soit environ 2,3 millions de personnes. Cette proportion était d’environ 32 % chez les hommes et 48 % chez les femmes. Le rapport montre aussi que la prévalence de l’obésité abdominale a plus que doublé depuis 1990.

Ces données méritent notre attention. Mais elles ne justifient pas de transformer chaque corps en problème à corriger.

Le poids n’est pas qu’une question de volonté

Une idée reste très tenace : si une personne a un poids élevé, ce serait parce qu’elle manque de discipline.

Cette idée est fausse.

Le poids corporel est influencé par une combinaison de facteurs biologiques, génétiques, sociaux, économiques, psychologiques et environnementaux. Comme le rappelle le Dr Benoit Arsenault dans ses interventions publiques, on n’est pas toutes et tous égaux devant la nourriture, la prise de poids ou la perte de poids.

Cela ne veut pas dire que les habitudes de vie ne comptent pas. Elles comptent énormément pour la santé. Mais elles ne produisent pas les mêmes effets sur le poids chez tout le monde.

Deux personnes peuvent manger de façon comparable, bouger de façon comparable, dormir de façon comparable, et ne pas avoir le même poids. Le corps ajuste la faim, la dépense énergétique, la satiété, les signaux hormonaux et le stockage d’énergie. Plus on simplifie l’obésité en problème de volonté, plus on passe à côté de sa complexité.

Et plus on risque de blesser les personnes concernées.

L’environnement a changé plus vite que nos corps

Quand on regarde l’évolution de l’obésité à l’échelle populationnelle, il est difficile de croire que la volonté individuelle aurait soudainement diminué dans toute la société.

Nos environnements ont profondément changé.

Les emplois sont devenus plus sédentaires. Les déplacements actifs sont souvent plus difficiles, notamment avec l’étalement urbain. Les loisirs devant écran occupent plus de place. Les aliments hautement transformés, très accessibles, très publicisés et très denses en énergie sont omniprésents. Les portions ont augmenté. Le stress, le manque de sommeil et la précarité influencent aussi les comportements de santé et la régulation du poids.

C’est ce qu’on appelle parfois un environnement obésogène : un environnement qui favorise, à grande échelle, la prise de poids et les comportements sédentaires.

Cela ne veut pas dire que « c’est facile d’être gros ». Cela veut dire que notre environnement rend plus probable, pour une partie importante de la population, une accumulation de poids ou de graisse abdominale.

Et si le problème est aussi environnemental, la solution ne peut pas reposer uniquement sur des injonctions individuelles.

Perdre du poids : un objectif légitime, mais pas une obligation morale

Certaines personnes veulent perdre du poids. Pour des raisons de santé, de confort, de mobilité, de douleur, de fertilité, de sommeil, de traitements médicaux, d’image corporelle ou simplement parce qu’elles le souhaitent.

C’est légitime.

Mais vouloir perdre du poids ne devrait pas être présenté comme une obligation morale. Et ne pas vouloir perdre du poids ne devrait pas être vu comme un échec, un déni ou un manque de respect envers sa santé.

La vraie question devrait être : qu’est-ce qui améliore concrètement la santé, la qualité de vie et le rapport au corps de cette personne?

Parfois, une perte de poids modeste peut améliorer certains marqueurs métaboliques. Parfois, l’activité physique améliore la glycémie, la tension artérielle, le sommeil, l’humeur, la douleur et la capacité fonctionnelle, même sans perte de poids majeure. Parfois, travailler sur l’alimentation sans viser une restriction sévère est plus durable. Parfois, il faut traiter un trouble alimentaire, une dépression, une douleur chronique, un sommeil perturbé ou une médication qui influence le poids.

Et parfois, il faut arrêter de faire sentir à la personne que son corps est un problème public.

Le piège des régimes répétés

La perte de poids volontaire est souvent possible à court terme. Le maintien à long terme est beaucoup plus difficile.

Cela ne veut pas dire que personne ne peut y arriver. Cela veut dire que les approches restrictives, culpabilisantes et centrées uniquement sur la balance ont des limites importantes.

Les régimes répétés peuvent contribuer à une relation difficile avec l’alimentation, à des cycles de perte et de reprise de poids, à une baisse du sentiment d’efficacité personnelle et, chez certaines personnes, à des comportements alimentaires désordonnés. Certaines études associent aussi les fluctuations de poids importantes à des risques cardiométaboliques accrus, même si les mécanismes et les causalités demeurent discutés.

Le message est : choisissons des changements qui peuvent être maintenus, qui soutiennent la santé, et qui ne détruisent pas le rapport au corps.

L’activité physique : pas seulement pour maigrir

L’activité physique est souvent présentée comme un outil de dépense calorique. C’est une vision très réductrice.

Bouger peut améliorer la santé cardiométabolique, la sensibilité à l’insuline, la force musculaire, la capacité cardiorespiratoire, la santé mentale, la douleur, le sommeil, l’autonomie et la qualité de vie. Ces bénéfices peuvent apparaître même si le poids change peu.

C’est important, parce que lorsque l’activité physique est vendue uniquement comme une stratégie de perte de poids, beaucoup de personnes se découragent si la balance ne bouge pas. Pourtant, leur corps peut déjà être en train de s’adapter positivement.

Dans l’épisode de Savoir média, Benoit Arsenault rappelle aussi une idée importante : l’accumulation de graisse n’a pas les mêmes effets selon son emplacement, et le passage d’un mode de vie sédentaire à un mode de vie plus actif peut améliorer des dépôts de graisse particulièrement liés au risque métabolique.

C’est une raison de bouger pour prendre soin de soi, pas pour se punir.

La stigmatisation nuit à la santé

On parle souvent des risques associés à l’obésité. On parle moins des risques associés à la stigmatisation du poids.

La stigmatisation du poids repose souvent sur l’idée que les personnes grosses seraient paresseuses, indisciplinées ou entièrement responsables de leur poids. La littérature scientifique ne soutient pas cette vision. L’article de Puhl et Heuer dans l’American Journal of Public Health conclut que la stigmatisation du poids n’est pas un outil efficace de santé publique. Elle menace plutôt la santé psychologique et physique, alimente les inégalités, et peut nuire aux efforts de prévention et d’intervention.

Les personnes grosses rapportent fréquemment des commentaires, des jugements, des soins médicaux centrés presque uniquement sur le poids, des diagnostics retardés, de l’évitement des soins, de l’intimidation, de la discrimination et de la honte. Cette stigmatisation peut augmenter le stress, nuire à la santé mentale, favoriser l’évitement de l’activité physique, contribuer aux comportements alimentaires désordonnés et détériorer la relation avec le système de santé.

C’est un point crucial : on ne favorise pas la santé en humiliant les gens.

La honte n’est pas une intervention de santé publique. Le respect, oui.

Alors, est-ce qu’on peut se foutre la paix?

Oui, si cela veut dire :

• arrêter de juger la santé d’une personne à partir de son apparence;

• arrêter de réduire l’obésité à un manque de volonté;

• arrêter de croire que l’IMC suffit pour prendre des décisions cliniques importantes;

• arrêter de prescrire la perte de poids comme réponse automatique à tous les problèmes;

• arrêter de confondre santé, minceur et valeur personnelle.

Mais non, si cela veut dire ignorer les enjeux de santé publique.

L’augmentation de l’obésité abdominale, du diabète de type 2 et des maladies cardiométaboliques mérite une vraie attention. Pas une panique morale. Pas une guerre aux personnes grosses. Une attention sérieuse, nuancée, collective.

On peut promouvoir l’activité physique sans mépriser les corps.

On peut parler de tour de taille, de glycémie, de tension artérielle et de cholestérol sans réduire les gens à des chiffres.

On peut soutenir les changements d’habitudes de vie sans culpabiliser.

On peut reconnaître les risques associés à l’obésité abdominale tout en dénonçant la grossophobie.

On peut vouloir améliorer la santé sans faire de la perte de poids une obligation identitaire.

Se foutre la paix, ce n’est pas abandonner sa santé.

C’est peut-être, au contraire, commencer à la prendre au sérieux.

Pas comme une quête de minceur à tout prix.

Comme une relation plus juste, plus durable et plus humaine avec son corps.

Références

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Puhl, R. M., & Heuer, C. A. (2010). Obesity stigma: Important considerations for public health. American Journal of Public Health, 100(6), 1019-1028. https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.159491

Savoir média. (s. d.). Épisode avec Louis T. sur l’obésité et le poids [vidéo]. https://savoir.media/player/384391/series?assetType=series&shw_ep=1

Yusuf, S., Hawken, S., Ôunpuu, S., Bautista, L., Franzosi, M. G., Commerford, P., Lang, C. C., Rumboldt, Z., Onen, C. L., Lisheng, L., Tanomsup, S., Wangai, P., Jr., Razak, F., Sharma, A. M., Anand, S. S., & INTERHEART Study Investigators. (2005). Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 000 participants from 52 countries: A case-control study. The Lancet, 366(9497), 1640-1649. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67663-5

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Andrée-Anne